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进食妨碍:最新常识和医治体例
作者: mints 编译 / 444次浏览 时候: 2021年2月23日
标签: 进食妨碍
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进食妨碍:最新常识和医治体例
Timothy Walsh 文 | APA 
mints  编译

医学博士蒂莫西·沃尔什(B. Timothy Walsh)是哥伦比亚大学欧文医学中间的精力病学传授,也是纽约州精力病学研讨所哥伦比亚进食妨碍中间的开创主任。他是美国精力病学会出书的《进食妨碍的评价和医治手册》的合编者。译者陈明,心思能源学取向心思征询师,征询预定微信mintschen

虽然进食妨碍相对不罕有,但进食妨碍依然是临床大夫和研讨职员和泛博公家存眷的首要题目,戴安娜王妃比来在《王冠》中描写本身与贪食症的奋斗的故事再次将进食妨碍带到了公家的视线当中。这篇冗长的攻讦将检视和进食妨碍有关的最新发明,包罗进食妨碍的诊断、风行病学、神经生物学和医治。

八年前,DSM-5对进食妨碍的诊断规范停止了严峻变动。DSM-IV规范中的一个首要题目是,只肯定了神经性厌食症和神经性贪食症这两种进食妨碍。因此,良多正在接管医治的患者都获得了非特同性进食妨碍诊断(eating disorder not otherwise specified EDNOS)的标签,该标签不供给和患者坚苦性子相干的信息。

DSM-5以多种体例处置了此题目(详见DSM-5喂食和进食妨碍列表)。对神经性厌食症和神经性贪食症的诊断规范略有扩大,以便每个种别涵盖更多的患者。但是,别的两个变动对削减非特同性诊断的操纵产生了更大的影响。

喂食与进食妨碍 Feeding and Eating Disorders
异食癖 Pica
反刍妨碍 Rumination Disorder
躲避性/限定性摄食妨碍 Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder
神经性厌食症 Anorexia Nervosa
神经性贪食症 bulimia nervosa
暴食妨碍 Binge-Eating Disorder
其余特定的喂食和饮食平衡症 Other Specified Feeding or Eating Disorder
未特定的喂食和饮食平衡症Unspecified Feeding or Eating Disorder


起首,是暴食症(binge eating disorder,BED)的增添,此前在DSM-IV的附录中对此停止了描写。暴食症是美国最罕有的进食妨碍症,因此其在DSM-5中的正式承认致使对非特定诊断的须要大大削减。

第二个首要变更是将DSM-IV中的“婴儿或幼儿的喂食和进食妨碍”的局部与“进食妨碍”相连系,构成了扩大版的“喂食和进食妨碍”。因此,此变动包罗三个诊断种别:异食癖,反刍症和婴儿期或幼儿期进食妨碍。异食和反刍妨碍很少被诊断。

临床中很少操纵婴儿或幼儿初期进食妨碍这类诊断,并临时从将其归入DSM-IV以来几近不被研讨过。担任评审DSM-5进食妨碍规范的进食妨碍使命组熟悉到,有良多人严酷限定食品摄取,但不神经性厌食症,这此中良多是儿童。比方,进食后猛烈吐逆后,一些人试图经由进程不再进食来防备复发,从而致使潜伏的严峻养分杂乱。DSM-IV不针对此类个别的诊断种别。因此,DSM5扩大了DSM-IV中的婴儿或幼儿初期进食妨碍的种别,并改名为“躲避性/限定性摄食妨碍”(ARFID)。综合起来,这些变更致使了对进食妨碍的非特同性诊断种别的须要大大削减。

在评价饮食很是诊断规范的倡议变更的影响进程中,进食妨碍使命组熟悉到另外一组正在临床医治个案的病症与现有或发起的种别都不完整合适。这些都是个案,此中的许良多人之前就已超重或瘦削,他们已加重了良多体重,并呈现了良多神经性厌食症的病症和体征。但是,在先容环境时,他们体重的坚持在一般规模内或之上,因此不知足神经性厌食症的第一个诊断规范。使命组倡议,用DSM-5替换DSM-IV的非特同性进食妨碍诊断时包罗对此类职员的冗长描写,即,“其余特定的喂食和饮食平衡症”(OSFED);该描写被标记为非典范神经性厌食症。非典范神经性厌食症患者的病症、并发症和病程与典范神经性厌食症患者近似,水平上的差别依然因此后研讨的重点。

风行病学

虽然进食妨碍是形成环球疾病承当的首要身分,但相对来讲仍是很罕有的。Tomomo Udo博士和Carlos M.Grillo博士于2018年9月颁发在《生物精力病学》上的一项研讨对来自天下跨越36,000名18岁及以上成年人的天下代表性样本停止了查询拜访,该项研讨在2012-2013年时代操纵了非公然诊断性访谈。神经性厌食症、神经性贪食症和暴食妨碍(BED)12个月内的得病率估量别离为0.05%,0.14%和0.44%。虽然这些疾病的相对病发率与先前研讨中描写的相对病发率近似,但由于尚不清晰的缘由,相对的估量值会略低一些。进食妨碍、特别是神经性厌食症和神经性贪食症,在女性中更加遍及(虽然男性也遭到影响)。虽然在一切种族和族裔中都呈现进食妨碍,但非西班牙裔和西班牙裔黑人受访者中的神经性厌食症的病例要少于非西班牙裔白人受访者。与持久的临床印象不合,毕生神经性厌食症患者的支出较高。

最初,在斟酌暴食妨碍(BED)在DSM-5中正式获得官方承认时,一些攻讦者倡议,由于几近每小我偶然都吃得过饱,BED便是DSM病理化一般行动的误导性例子。Udo和Grilo的研讨报告指出BED的得病率较低,颠末细心评价,BED仅影响大都人,因此与一般环境差别。

进食妨碍的产生率(incidence,每年新病发例的数目)是不是正在增添,是一个有争媾和且存在严峻不肯定性的话题。一些研讨(比方Udo和Grilo的研讨)发明,老年人的进食妨碍的毕生产生率低于年青人,这标明进食妨碍的产生率可以或许正在增添。但是,这也可以或许反应了比来对进食妨碍的熟悉和常识。其余研讨对不异环境中的进食妨碍频次停止屡次查抄,随时候的推移,仿佛标明神经性厌食症在曩昔的几十年中的产生率大抵坚持不变,而神经性贪食症的产生率却有所降落。想必,这反应了社会文明环境的变更,比方对超重的接管度前进,和与不妥弥补办法(如暴饮暴食后自我引发吐逆)相干的压力下降。

COVID-19大风行几近影响了天下各地的糊口,并形成了严峻的财政承当,医疗和心思压力。开端研讨标明,这类压力加重了先前存在进食妨碍症的人的病症,并致使通俗人群暴饮暴食的增添。但愿这些趋向将跟着大风行的胜利节制而获得改良。

神经生物学

和进食妨碍的成长和延续性的潜伏机制的最新研讨集合在嘉奖和非嘉奖/赏罚性安慰的处置上。几项研讨标明,神经性厌食症的人较难辨别在差别几率之间获得嘉奖的安慰量。其余研讨标明,当在MRI扫描进程中查抄食品图象时,神经性厌食症的大脑夸奖地区常常比对比组少。这类缺点可以或许与已知到场嘉奖处置的大脑地区中的多巴胺功效杂乱有关。基于新兴的计较精力病学体例的研讨标明,神经性厌食症患者对从赏罚中进修可以或许特别敏感。比方,他们可以或许很快就会晓得甚么安慰可以或许致使嘉奖金额削减。可以或许设想,他们可以或许晓得吃高脂食品可以或许防止体重加重,不良体重增添,因此他们起头防止食用这类食品。这些研讨和其余一系列研讨集合于摸索根基的脑机制,和它们在神经性厌食症中若何遭到粉碎。这类“自下而上”的体例面对的挑衅是肯定这类机制中的杂乱与神经性厌食症的饮食杂乱特点现实有何干系。

近期的一些接纳“自上而下”的体例研讨,着眼于神经性厌食症患者在决议吃甚么食品时做出延续顺应不良挑选面前的神经回路。此类研讨胜利地捕获了神经性厌食症患者完整防止食用高脂食品的现实,并已证实,与安康个别比拟,此类个别在决议饮食挑选时会操纵差别的神经回路。这些成果与以下的观点不合:良多神经性厌食症患者的延续存在一种可以或许归因于,他们环绕食品挑选时,成立了一种主动化的、呆板的和习气性的行动。这类自上而下的研讨战略所面对的挑衅是,肯定这些顺应不良情势是若何敏捷成长的,又若何并变得如斯积重难返。

神经性贪食症的神经生物学研讨大抵近似。虽然成果庞杂,但得了神经性贪食症的人仿佛发明食品安慰的夸奖更高,并且有迹象标明对甜味的嘉奖呼应性遭到搅扰。一些研讨操纵Stroop使命等行动范式评价了感动节制妨碍。(Stroop使命会向小我显现一个定名以定名色彩的单词(比方,“白色”),但请求其定名拼写该单词的字母的色彩比方,字母red为绿色)。在得了神经性贪食症的个别中,履行此类使命的难度不时增添,并与前额叶皮质厚度削减有关。

遗传学

人们早就晓得进食妨碍常常在家庭中产生,并且有充实的证据标明,这局部反应了个别从怙恃那边担当的基因。在比来的几十年中,很较着,罹患最庞杂的人类疾病(包罗瘦削症,高血压和进食妨碍)的危险与良多基因有关,此中每个基因对危险的影响均很小。由于单个基因的进献很是小,因此须要查抄来自豪量得了和不得了该疾病的个别的DNA。比方,精力割裂症的全基因组联系关系研讨(genomewide association studies, GWAS)已查抄了不计其数的精力割裂症患者和100,000多个对比者,并肯定了100多个会致使精力割裂症的遗传基因位点。

GWAS正在研讨进食妨碍的遗传危险,但迄今为止首要集合于神经性厌食症。精力遗传学协会已搜集了10,000至20,000名神经性厌食症患者和跨越50,000名对比者的信息,到今朝为止,已肯定了8个致使神经性厌食症遗传危险的基因位点。另外,这项使命还肯定了神经性厌食症与一系列其余已知与神经性厌食症共病的疾病(如焦炙症)之间的遗传相干性,和与瘦削的负遗传相干性。这些数据标明,神经性厌食症的遗传危险是基于与一系列心思和代谢/人体丈量学特点相干的基因座(locus)之间的庞杂彼此感化。

医治

虽然咱们对若何最好地医治进食妨碍患者的熟悉不较着成长,但比来几年来有了一些首要而有用的停顿。

对神经性厌食症,可以或许说,在曩昔的四分之一世纪中,医治方面最首要的前进是青少年家庭医治。这类体例偶然被称为Maudsley体例(Maudsley method,译注:英国伦敦Maudsley病院的Dare和Eisler开辟了的特别的基于家庭医治的FBT)。在医治师的指点下,家庭成了转变的首要首要机构,并担任确保饮食行动一般化和体重增添。这类体例与之前的医治战略较着差别,之前的医治战略假设怙恃的到场不会有赞助乃至无害。此刻,普遍以为以家庭为根本的医治是神经性厌食症青少年的首选医治体例,并且已合用于医治神经性贪食症。

对怙恃来讲,以家庭为根本的医治可以或许很是具备挑衅性。请求全数家庭参于医治,在医治的一个初期阶段中要停止一次家庭用餐,在此时代,怙恃要承当压服青少年食用比本身预期更多食品的艰难使命。比来在一些研讨中摸索了一种替换但相干的模子,称为“以怙恃为中间的医治(parent-focused treatment)”。经由进程这类体例,怙恃会与未得病的青少年或家庭其余成员的医治师会晤,并且接管指点,领会若何赞助青少年经由进程与传统的基于家庭的医治体例几近不异的手艺来转变其行动。几项小型研讨已查验了这类体例,成果标明了(和Maudsley体例)近似的有用性。虽然这须要更多的研讨,

COVID-19大风行致使长途供给精力科照顾护士(包罗基于家庭的医治)的戏剧性加快。虽然经由进程视频集会供给基于家庭的医治的使命在COVID-19到来之前就已起头,由于这类特别情势的照顾护士尚不普遍,而经由进程合适医疗电子互换法案(HIPAA)的视频链接供给这类照顾护士的可拜候性将会大大增添。几项小型研讨标明,长途供给基于家庭的医治是可行的,并且可以或许是有用的。COVID-19劈面劈面打仗的限定加快了长途家庭医治的实行;但愿新的研讨能证实它的有用性。但是,应当注重的是,在大大都环境下,须要与可以或许间接丈量体重和监视患者身材状态的医疗专业职员停止空中打仗。

神经性厌食症的成人医治凡是在十几岁时就已成长出了这类疾病,并且已得病5年或更长时候,其医治依然具备挑衅性。布局化的行动干涉干与办法,比方特地住在病院的患者,白天打算或留宿中间供给的干涉干与办法,凡是会致使体重较着规复和心思和心思状态的改良。但是,急性照顾护士后的复发率依然很高。另外,大大都成年神经性厌食症患者很是不情愿接管这类布局化计划的医治。比来的一项无益停顿是,奥氮平(剂量为5mg~10mg /天)对成人神经性厌食症患者的体重增添有中等赞助,并且几近不较着的副感化。遗憾的是,它不能处置焦点的心思病症,必须被视为帮助规范照顾护士。

神经性贪食症和暴食症患者的医治的研讨停顿未几。对神经性贪食症,认知行动疗法依然是心思医治的首要手腕,SSRIs依然是首选药物。对暴食症,多种情势的心思医治与暴饮暴食有了本色性的改良,2015年,FDA核准了针对暴食症个别操纵的高兴剂lisdexamfetamine(Vyvanse)甲磺酸利地美胶囊。与大大都心思医治差别,甲磺酸利地美胶囊与中等水平的体重加重有关,但对脉搏和血压的影响可以或许值得存眷,特别是对老年人。

一样值得注重的是针对进食妨碍患者的新型心思医治体例的开辟和操纵。这些包罗辩证行动疗法(DBT),接管和许诺疗法(ACT)和整合认知感情疗法(ICAT)。虽然只要大都对比研讨查验了这些疗法的有用性,但传说风闻信息和这些研讨的成果标明,这类体例可以或许是更成熟干涉干与办法的有用替换体例。

结语

虽然进食妨碍依然不罕有,但是临床上的首要题目因此喂食或进食妨碍相干行动的延续杂乱。前沿的研讨集合在神经生物学和遗传学上,它接纳了新奇且成长敏捷的体例。在医治体例方面获得了过度的前进,包罗COVID-19大风行经由进程视频链接加快了医治的实行。将来的研讨无望说明ARFID和非典范性神经性厌食症的性子,并致使开辟出更有用的干涉干与办法,特别是针对持久进食妨碍的个别。

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